Farmacovigilância

Informações sobre o relator

Nome Completo *

Você é profissional da saúde?

Sim

Não

E-mail *

Você é vinculado a alguma Instituição de saúde ou hospital?

Sim

Não

Telefone *

Informações sobre o paciente

Iniciais ou Nome *

Peso (Kg)

Telefone *

Idade *

Altura (cm) *

Sexo

E-mail *

Histórico Clínico do Paciente

Paciente possui alguma doença? *

Sim

Não

Paciente faz uso de outros medicamentos? *

Sim

Não

Informações sobre o medicamento

Produto Makrofarma *

Indicação *

Posologia

Lote *

Via de administração

Início do tratamento *

Fim do Tratamento *

Eventos Adversos (EA)

Descrição dos EA's e histórico do ocorrido *

Eventos Adversos *

Data de início *

Data de término *

Continua? *

Sim

Não

Indique abaixo outros eventos adversos, se houverem e a data.

Autorizo o envio das informações pessoais que constam na solicitação, para a Instituição Farmacêutica, para fins de registro de evento.